Formulir Lapor Bencana

Tuliskan laporan Anda pada formulir dibawah ini !

A. KEJADIAN BENCANA

Kategori Bencana

Jenis Bencana

Tanggal Kejadian

Waktu Kejadian

Alamat Lengkap Lokasi Kejadian

Penyebab Bencana

B. DAMPAK BENCANA

Rusak Ringan (RR)

Rusak Sedang (RS)

Rusak Berat (RB)

C. KORBAN JIWA

Meninggal Dunia (MD)

Belum Ditemukan (BD)

Luka Ringan (LR)

Luka Berat(LB)

D. PENGUNGSI

Jiwa

E. INFORMASI PELAPOR / INSTANSI

Nama Pelapor

Instansi

Kontak Darurat

Upload Foto Kejadian

Kondisi Umum / Kronologis

Kegiatan / Assesment / Upaya Penanganan Darurat yang Dilakukan

Kendala / Kebutuhan mendesak / Potensi Bencana Susulan